Si la situation de la prostatite infectieuse (ou plutôt bactérienne) est plus ou moins claire, alors la prostatite chronique abactérienne reste un problème urologique grave avec de nombreuses questions floues. Peut-être, sous le couvert d'une maladie appelée prostatite chronique, existe-t-il toute une gamme de maladies et d'états pathologiques caractérisés par divers changements organiques dans les tissus et des troubles fonctionnels de l'activité non seulement de la prostate, des organes du système reproducteur masculin et des voies urinaires inférieures, mais également d'autres organes et systèmes en général.
Codes CIM-10
- N41.1 Prostatite chronique.
- N41.8 Autres maladies inflammatoires de la prostate.
- N41.9 Maladie inflammatoire de la prostate, sans précision.
Épidémiologie de la prostatite chronique
La prostatite chronique occupe la première place en termes de prévalence parmi les maladies inflammatoires de l'appareil reproducteur masculin et l'une des premières places parmi les maladies masculines en général. Il s’agit de la maladie urologique la plus fréquente chez les hommes de moins de 50 ans. L'âge moyen des patients souffrant d'un processus inflammatoire chronique de la prostate est de 43 ans. À l’âge de 80 ans, jusqu’à 30 % des hommes souffrent de prostatite chronique ou aiguë.
La prévalence de la prostatite chronique dans la population générale est de 9 %. Dans notre pays, la prostatite chronique, selon les estimations les plus approximatives, amène dans 35 % des cas les hommes en âge de travailler à consulter un urologue. Chez 7 à 36 % des patients, elle se complique de vésiculite, d'épididymite, de troubles de la miction, des fonctions reproductives et sexuelles.
Quelles sont les causes de la prostatite chronique ?
La science médicale moderne considère la prostatite chronique comme une maladie polyétiologique. L'apparition et la récidive de la prostatite chronique, outre l'action de facteurs infectieux, sont causées par des troubles neurovégétatifs et hémodynamiques, qui s'accompagnent d'un affaiblissement de l'immunité locale et générale, de processus auto-immuns (exposition à des immunomodulateurs endogènes - cytokines et leucotriènes), hormonaux, chimiques (reflux de l'urine dans les canaux prostatiques) et biochimiques (rôle possible des citrates), ainsi que des aberrations des facteurs de croissance peptidiques. Les facteurs de risque de développement de la prostatite chronique comprennent :
- caractéristiques du mode de vie qui provoquent une infection du système génito-urinaire (rapports sexuels promiscuités sans protection ni hygiène personnelle, présence d'un processus inflammatoire et/ou d'infections des organes urinaires et génitaux chez un partenaire sexuel) :
- réalisation de manipulations transurétrales (y compris TURP de la prostate) sans antibiothérapie prophylactique :
- présence d'un cathéter urétral à demeure :
- hypothermie chronique;
- mode de vie sédentaire;
- vie sexuelle irrégulière.
Parmi les facteurs de risque étiopathogénétiques de prostatite chronique, les troubles immunologiques sont importants, notamment le déséquilibre entre différents facteurs immunocompétents. Tout d'abord, cela s'applique aux cytokines - des composés de faible poids moléculaire de nature polypeptidique qui sont synthétisés par les cellules lymphoïdes et non lymphoïdes et ont un effet direct sur l'activité fonctionnelle des cellules immunocompétentes.
Symptômes de la prostatite chronique
Les symptômes de la prostatite chronique sont les suivants : douleur ou inconfort, problèmes urinaires et dysfonctionnement sexuel. Le principal symptôme de la prostatite chronique est une douleur ou un inconfort dans la région pelvienne qui dure 3 mois. et plus encore. La localisation la plus courante de la douleur est le périnée, mais une sensation d'inconfort peut survenir au niveau de la zone sus-pubienne, de l'aine, de l'anus et d'autres zones du bassin, à l'intérieur des cuisses, ainsi que dans le scrotum et la région lombo-sacrée. La douleur testiculaire unilatérale n’est généralement pas un signe de prostatite. La douleur pendant et après l’éjaculation est plus spécifique à la prostatite chronique.
La fonction sexuelle est altérée, incluant une suppression de la libido et une détérioration de la qualité des érections spontanées et/ou adéquates, bien que la plupart des patients ne développent pas d'impuissance grave. La prostatite chronique est l'une des causes de l'éjaculation précoce (EP), mais aux stades ultérieurs de la maladie, l'éjaculation peut être lente. Il peut y avoir un changement (« effacement ») de la coloration émotionnelle de l’orgasme.
Les troubles urinaires se manifestent plus souvent par des symptômes irritatifs, moins souvent par des symptômes d'IVO.
En cas de prostatite chronique, des troubles quantitatifs et qualitatifs de l'éjaculat peuvent également être détectés, qui sont rarement à l'origine d'une infertilité.
La maladie de la prostatite chronique a un caractère ondulé, s'intensifiant et s'affaiblissant périodiquement. En général, les symptômes de la prostatite chronique correspondent aux étapes du processus inflammatoire.
Le stade exsudatif se caractérise par des douleurs au niveau du scrotum, de l'aine et des zones sus-pubiennes, des mictions fréquentes et une gêne en fin de miction, une éjaculation accélérée, des douleurs à la fin ou après l'éjaculation, des érections augmentées et douloureuses.
Au stade alternatif, le patient peut ressentir des douleurs (sensations désagréables) dans la région sus-pubienne, plus rarement dans le scrotum, l'aine et le sacrum. En règle générale, la miction n'est pas altérée (ni augmentée). Dans le contexte d'une éjaculation accélérée et indolore, une érection normale est observée.
Le stade prolifératif du processus inflammatoire peut se manifester par un affaiblissement de l'intensité du jet urinaire et une augmentation de la miction (lors d'exacerbations du processus inflammatoire). L'éjaculation à ce stade n'est ni altérée ni légèrement ralentie, l'intensité des érections adéquates est normale ou modérément réduite.
Au stade des modifications cicatricielles et de la sclérose de la prostate, les patients s'inquiètent d'une lourdeur dans la région sus-pubienne, dans le sacrum, de mictions fréquentes jour et nuit (pollakiurie totale), d'un jet d'urine lent et intermittent et d'une envie impérative d'uriner. L'éjaculation est ralentie (jusqu'à son absence), les érections adéquates et parfois spontanées sont affaiblies. Souvent à ce stade, l’attention est attirée sur « l’effacement » de l’orgasme.
L'impact de la prostatite chronique sur la qualité de vie, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la qualité de vie, est comparable à l'impact de l'infarctus du myocarde. angine de poitrine ou maladie de Crohn.
Diagnostic de la prostatite chronique
Le diagnostic de la prostatite chronique qui se manifeste n'est pas difficile et repose sur la triade classique de symptômes. Étant donné que la maladie est souvent asymptomatique, il est nécessaire d'utiliser un ensemble de méthodes physiques, de laboratoire et instrumentales, notamment la détermination de l'état immunitaire et neurologique.
Lors de l'évaluation des manifestations subjectives de la maladie, les questionnaires sont d'une grande importance. De nombreux questionnaires ont été élaborés qui sont remplis par le patient et que le médecin souhaite avoir une idée de la fréquence et de l'intensité des douleurs, des troubles de la miction et des troubles sexuels, de l'attitude du patient face à ces manifestations cliniques de la prostatite chronique, ainsi que d'évaluer l'état de la sphère psycho-émotionnelle du patient. Le questionnaire le plus populaire actuellement est le questionnaire NIH-CPS (Chronic Prostatitis Symptom Scale). Le questionnaire a été élaboré par les National Institutes of Health des États-Unis ; elle représente un outil efficace pour identifier les symptômes de la prostatite chronique et déterminer son impact sur la qualité de vie.
Diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique
C'est le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique qui permet de poser un diagnostic de « prostatite chronique » (puisqu'en 1961, Farman et McDonald ont établi le « gold standard » dans le diagnostic de l'inflammation de la prostate - 10-15 leucocytes par champ de vision) et de faire un diagnostic différentiel entre ses formes bactériennes et non bactériennes.
Un examen microscopique de l'urètre évacué détermine le nombre de leucocytes, de mucus, d'épithélium, ainsi que de trichomonas, de gonocoques et de flore non spécifique.
Lors de l'examen des grattages de la muqueuse urétrale par PCR, la présence de micro-organismes responsables de maladies sexuellement transmissibles est déterminée.
L'examen microscopique de la sécrétion prostatique détermine le nombre de leucocytes, de grains de lécithine, de corps amyloïdes, de corps de Trousseau-Lallement et de macrophages.
Un examen bactériologique des sécrétions prostatiques ou des urines obtenues après son massage est réalisé. Sur la base des résultats de ces études, la nature de la maladie est déterminée (prostatite bactérienne ou abactérienne). La prostatite peut entraîner une augmentation de la concentration de PSA. Un prélèvement sanguin pour déterminer la concentration sérique de PSA doit être effectué au plus tôt 10 jours après le toucher rectal. Malgré cela, lorsque la concentration de PSA est supérieure à 4,0 ng/ml, le recours à des méthodes de diagnostic supplémentaires, notamment la biopsie de la prostate, est indiqué pour exclure le cancer de la prostate.
L'étude de l'état immunitaire (état d'immunité humorale et cellulaire) et du niveau d'anticorps non spécifiques (IgA, IgG et IgM) dans la sécrétion de la prostate est d'une grande importance dans le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique. La recherche immunologique permet de déterminer le stade du processus et de surveiller l'efficacité du traitement.
Diagnostic instrumental de la prostatite chronique
La TRUS de la prostate pour la prostatite chronique a une sensibilité élevée mais une faible spécificité. L'étude permet non seulement de réaliser un diagnostic différentiel, mais également de déterminer la forme et le stade de la maladie avec une surveillance ultérieure tout au long du traitement. L'échographie permet d'évaluer la taille et le volume de la prostate, l'échostructure (kystes, calculs, modifications fibroscléreuses de l'organe, abcès, zones hypoéchogènes dans la zone périphérique de la prostate), la taille, le degré d'expansion, la densité et l'écho-homogénéité du contenu des vésicules séminales.
L'UDI (UFM, détermination du profil de pression urétrale, étude pression/débit, cystométrie) et la myographie des muscles du plancher pelvien fournissent des informations supplémentaires en cas de suspicion de troubles neurogènes de la miction et d'un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien. ainsi que l'IVO, qui accompagne souvent la prostatite chronique.
Un examen aux rayons X doit être effectué chez les patients atteints de BOO diagnostiquée afin de clarifier la cause de son apparition et de déterminer d'autres tactiques de traitement.
La tomodensitométrie et l'IRM des organes pelviens sont réalisées pour le diagnostic différentiel du cancer de la prostate, ainsi que si une forme non inflammatoire de prostatite abactérienne est suspectée, lorsqu'il est nécessaire d'exclure des modifications pathologiques de la colonne vertébrale et des organes pelviens.
Que faut-il examiner ?
Glande prostatique (prostate)
Comment examiner ?
- Échographie de la prostate
- Biopsie de la prostate
Quels tests sont nécessaires ?
- Analyse de la sécrétion prostatique (glande prostatique)
- Antigène spécifique de la prostate dans le sang
Qui dois-je contacter ?
- Urologue
- Andrologue
Traitement de la prostatite chronique
Le traitement de la prostatite chronique, comme toute maladie chronique, doit être effectué dans le respect des principes de cohérence et d'approche intégrée. Tout d’abord, il est nécessaire de changer le mode de vie, la pensée et la psychologie du patient. En éliminant l'influence de nombreux facteurs nocifs, tels que l'inactivité physique, l'alcool, l'hypothermie chronique et autres. Ce faisant, nous stoppons non seulement la progression de la maladie, mais favorisons également le rétablissement. Ceci, ainsi que la normalisation de la vie sexuelle, de l'alimentation et bien plus encore, constitue une étape préparatoire au traitement. Vient ensuite le cours principal de base, qui implique l'utilisation de divers médicaments. Cette approche étape par étape du traitement de la maladie vous permet de surveiller son efficacité à chaque étape, d'apporter les changements nécessaires, et également de combattre la maladie selon le même principe par lequel elle s'est développée. - des facteurs prédisposants aux facteurs producteurs.
Indications d'hospitalisation
En règle générale, la prostatite chronique ne nécessite pas d'hospitalisation. Dans les cas graves de prostatite chronique persistante, une thérapie complexe réalisée en milieu hospitalier est plus efficace qu'un traitement ambulatoire.
Traitement médicamenteux de la prostatite chronique
Il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs médicaments et méthodes qui agissent sur différentes parties de la pathogenèse afin d'éliminer le facteur infectieux, de normaliser la circulation sanguine dans les organes pelviens (y compris l'amélioration de la microcirculation dans la prostate), un drainage adéquat des acini prostatiques, en particulier dans les zones périphériques, de normaliser le niveau d'hormones essentielles et de réactions immunitaires. Sur cette base, des médicaments antibactériens et anticholinergiques, des immunomodulateurs, des AINS, des angioprotecteurs et des vasodilatateurs, ainsi qu'un massage de la prostate peuvent être recommandés pour une utilisation dans la prostatite chronique. Ces dernières années, le traitement de la prostatite chronique a été effectué à l'aide de médicaments qui n'étaient pas utilisés auparavant à cette fin : alpha1-bloquants, inhibiteurs de la 5-a-réductase, inhibiteurs de cytokines, immunosuppresseurs, médicaments qui affectent le métabolisme des urates et des citrates.
En cas de prostatite abactérienne chronique et de syndrome inflammatoire de douleur pelvienne chronique (dans le cas où l'agent pathogène n'a pas été identifié à la suite de l'utilisation de méthodes de diagnostic microscopique, bactériologique et immunitaire), un traitement antibactérien empirique de la prostatite chronique peut être effectué sur une courte période et, s'il est cliniquement efficace, poursuivi. L'efficacité du traitement antimicrobien empirique chez les patients atteints de prostatite bactérienne et abactérienne est d'environ 40 %. Ceci indique l'indétectabilité de la flore bactérienne ou le rôle positif d'autres agents microbiens (chlamydia, mycoplasmes, uréeplasmes, flore fongique, Trichomonas, virus) dans le développement du processus inflammatoire infectieux, ce qui n'est actuellement pas confirmé. La flore qui n'est pas détectée par un examen microscopique ou bactériologique standard des sécrétions prostatiques peut, dans certains cas, être détectée par un examen histologique des biopsies de la prostate ou d'autres méthodes subtiles.
Dans le syndrome de douleur pelvienne chronique non inflammatoire et la prostatite chronique asymptomatique, la nécessité d'un traitement antibactérien est controversée. La durée du traitement antibactérien ne doit pas dépasser 2 à 4 semaines, après quoi, si les résultats sont positifs, il se poursuit jusqu'à 4 à 6 semaines. S'il n'y a aucun effet, il est possible d'arrêter les antibiotiques et de prescrire des médicaments d'autres groupes (par exemple, des alpha1-bloquants, des extraits de plantes de Serenoa repens).
Les médicaments de choix pour le traitement empirique de la prostatite chronique sont les fluoroquinolones, car ils ont une biodisponibilité élevée et pénètrent bien dans le tissu glandulaire (la concentration de certains d'entre eux dans la sécrétion dépasse celle du sérum sanguin). Un autre avantage des médicaments de ce groupe est leur activité contre la plupart des micro-organismes à Gram négatif, ainsi que contre la chlamydia et l'uréeplasma. Les résultats du traitement de la prostatite chronique ne dépendent pas de l'utilisation d'un médicament spécifique du groupe des fluoroquinolones.
Si les fluoroquinolones sont inefficaces, un traitement antibactérien combiné doit être prescrit. Les tétracyclines n'ont pas perdu de leur importance, surtout lorsqu'une infection à Chlamydia est suspectée.
Des études récentes ont prouvé que la clarithromycine pénètre bien dans le tissu prostatique et est efficace contre les agents pathogènes intracellulaires de la prostatite chronique, notamment l'uréeplasma et la chlamydia.
Il est également recommandé de prescrire des médicaments antibactériens pour prévenir les rechutes de prostatite bactérienne.
En cas de rechute, le traitement antibactérien antérieur à doses uniques et quotidiennes plus faibles peut être prescrit. L'inefficacité de l'antibiothérapie est généralement due au mauvais choix du médicament, à sa posologie et à sa fréquence, ou à la présence de bactéries qui persistent dans les conduits, les acini ou les calcifications et sont recouvertes d'une membrane extracellulaire protectrice.
La douleur et les symptômes irritatifs sont des indications pour la prescription de NPS, qui sont utilisés à la fois en thérapie complexe, mais aussi comme alpha-bloquant seul si le traitement antibactérien est inefficace (dose de diclofénac 50-100 mg/jour).
Certaines études démontrent l’efficacité de la phytothérapie, mais cette information n’a pas été confirmée par des études multicentriques contrôlées par placebo.
Si les symptômes cliniques de la maladie (douleur, dysurie) persistent après l'utilisation d'antibiotiques, d'α-bloquants et d'AINS, le traitement ultérieur doit viser soit à soulager la douleur, soit à résoudre les problèmes de miction, soit à corriger les deux symptômes ci-dessus.
Contre la douleur, les antidépresseurs tricycliques ont un effet analgésique dû au blocage des récepteurs de l'histamine H1 et à l'action anticholinestérase. Les médicaments les plus couramment prescrits sont l'amitriptyline et l'imipramine. Ils doivent cependant être pris avec prudence. Effets secondaires - somnolence, bouche sèche. Dans des cas extrêmement rares, des analgésiques narcotiques (tramadol et autres médicaments) peuvent être utilisés pour soulager la douleur.
Si le tableau clinique de la maladie est dominé par la dysurie, avant de commencer le traitement médicamenteux, une échographie (UFM) doit être réalisée et, si possible, une étude vidéo-urodynamique. Un traitement complémentaire est prescrit en fonction des résultats obtenus. En cas d'hypersensibilité (hyperactivité) du col de la vessie, le traitement est effectué comme pour la cystite interstitielle, ils prescrivent de l'amitriptyline, des antihistaminiques et l'instillation de solutions antiseptiques dans la vessie. Pour l'hyperréflexie du détrusor, des médicaments anticholinestérases sont prescrits. En cas d'hypertonie du sphincter externe de la vessie, des benzodiazépines sont prescrites, et si le traitement médicamenteux est inefficace, de la physiothérapie (soulagement des spasmes), de la neuromodulation (par exemple, stimulation sacrée).
Sur la base de la théorie neuromusculaire de l'étiopathogénie de la prostatite abactérienne chronique, des antispasmodiques et des relaxants musculaires peuvent être prescrits.
Ces dernières années, sur la base de la théorie de la participation des cytokines au développement d'un processus inflammatoire chronique, la possibilité d'utiliser des inhibiteurs de cytokines, tels que des anticorps monoclonaux dirigés contre le facteur de nécrose tumorale, des inhibiteurs de leucotriènes (appartenant à une nouvelle classe d'AINS) et des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, est à l'étude pour la prostatite chronique.
Traitement non médicamenteux de la prostatite chronique
Actuellement, une grande importance est accordée à l'utilisation locale de méthodes physiques, qui permettent de ne pas dépasser la dose thérapeutique moyenne de médicaments antibactériens en raison de la stimulation de la microcirculation et, par conséquent, de l'accumulation accrue de médicaments dans la prostate.
Les méthodes physiques les plus efficaces pour traiter la prostatite chronique :
- hyperthermie transrectale par micro-ondes ;
- physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phono et électrophorèse).
En fonction de la nature des modifications du tissu prostatique, de la présence ou de l'absence de modifications congestives et prolifératives, ainsi que de l'adénome prostatique concomitant, différents régimes de température d'hyperthermie micro-ondes sont utilisés. À une température de 39 à 40 ", les principaux effets du rayonnement électromagnétique dans la gamme des micro-ondes, en plus de ce qui précède, sont des effets anticongestifs et bactériostatiques, ainsi que l'activation du système immunitaire cellulaire. À une température de 40 à 45 ° C, les effets sclérosants et neuroanalgésiques prédominent, et l'effet analgésique est dû à l'inhibition des terminaisons nerveuses sensibles.
La thérapie au laser magnétique à basse énergie a un effet sur la prostate proche de l'hyperthermie micro-onde à 39-40°C, c'est-à-dire stimule la microcirculation, a un effet anticogestif, favorise l'accumulation de médicaments dans le tissu prostatique et l'activation du système immunitaire cellulaire. De plus, la thérapie au laser a un effet biostimulant. Cette méthode est plus efficace lorsque les modifications congestives-infiltrantes dans les organes du système reproducteur prédominent et est donc utilisée pour le traitement de la prostatovésiculite aiguë et chronique et de l'orchépididymite. En l'absence de contre-indications (calculs prostatiques, adénome), le massage prostatique n'a pas perdu sa valeur thérapeutique. Le traitement en sanatorium et la psychothérapie rationnelle sont utilisés avec succès dans le traitement de la prostatite chronique.
Traitement chirurgical de la prostatite chronique
Malgré sa prévalence et les difficultés connues de diagnostic et de traitement, la prostatite chronique n’est pas considérée comme une maladie potentiellement mortelle. Ceci est prouvé par des cas de thérapies à long terme et souvent inefficaces, transformant le processus de traitement en une entreprise purement commerciale avec un risque minimal pour la vie du patient. Un danger beaucoup plus grave est constitué par ses complications, qui non seulement perturbent le processus de miction et affectent négativement la fonction reproductrice des hommes, mais conduisent également à de graves modifications anatomiques et fonctionnelles de la vessie - sclérose de la prostate et du col de la vessie.
Malheureusement, ces complications surviennent souvent chez les patients jeunes et d’âge moyen. C'est pourquoi le recours à l'électrochirurgie transurétrale (en tant qu'opération mini-invasive) devient de plus en plus important. En cas de BOO organique sévère, causée par une sclérose du col de la vessie et une sclérose de la prostate, une incision transurétrale est réalisée à 5, 7 et 12 heures du cadran conventionnel, ou une résection électrique économique de la prostate est réalisée. Dans les cas où l'issue de la prostatite chronique est une sclérose de la prostate accompagnée de symptômes graves qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur. réaliser l'électrorésection transurétrale la plus radicale de la prostate. L’électrorésection transurétrale de la prostate peut également être utilisée pour la prostatite calculeuse courante. Calcifications. localisés dans les zones centrales et transitoires, ils perturbent le trophisme tissulaire et augmentent la congestion de groupes isolés d'acini, conduisant au développement de douleurs difficiles à traiter de manière conservatrice. Dans de tels cas, une résection électrique doit être effectuée jusqu'à ce que les calcifications soient éliminées le plus complètement possible. Dans certaines cliniques, TRUS est utilisé pour surveiller la résection des calcifications chez ces patients.
Une autre indication de la chirurgie endoscopique est la sclérose du tubercule séminal, accompagnée d'une occlusion des canaux éjaculateur et excréteur de la prostate.
Si une exacerbation d'un processus inflammatoire chronique (écoulement purulent ou séreux-purulent des sinus prostatiques) est diagnostiquée lors d'une intervention transurétrale, l'opération doit être complétée par l'ablation de toute la glande restante. La prostate est retirée par électrorésection, suivie d'une coagulation précise des vaisseaux hémorragiques avec une électrode à bille et de l'installation d'une cystostomie au trocart pour réduire la pression intravésicale et empêcher la résorption de l'urine infectée dans les canaux prostatiques.